使用傳統(tǒng)診斷標(biāo)志物檢測(cè)臨床疑似感染病人存在很多局限性。因此，不必要的長(zhǎng)時(shí)間使用抗菌藥物將嚴(yán)重影響病人預(yù)后，同時(shí)不當(dāng)?shù)目股丿煼〞?huì)增加抗生素耐藥性。越來(lái)越多的證據(jù)支持使用降鈣素原（PCT）可改善臨床感染的診斷、指導(dǎo)抗生素治療。這篇綜述旨在總結(jié)目前在不同臨床科室中所使用的PCT證據(jù)，并討論P(yáng)CT的未來(lái)應(yīng)用方向。
一、 背景
感染是造成人類死亡最重要的因素，據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，感染約占全球每年總體死亡率的25.5%（約1,500 萬(wàn)人）。其中呼吸道感染是導(dǎo)致患者死亡最主要的感染性疾病，每年約造成430萬(wàn)人死亡。
由于造成感染性疾病的臨床癥狀和體征缺乏特異性，因此，臨床上除了依靠血常規(guī)、胸部影像或者是微生物學(xué)檢查來(lái)反映感染的真實(shí)情況，還借助于一些特殊的血清學(xué)檢測(cè)項(xiàng)目指標(biāo)來(lái)早期診斷感染，鑒別病原體類型，評(píng)估感染程度并有效指導(dǎo)抗菌藥物的使用。IL-6，CRP（或hsCRP），和PCT 是臨床上采用較多的用于發(fā)現(xiàn)炎癥，評(píng)估抗生素治療效果和預(yù)后，評(píng)估SIRS的重癥度（全身炎癥反應(yīng)綜合征）, 膿毒血癥以及膿毒血癥性休克的預(yù)后情況的檢測(cè)項(xiàng)目。
IL-6是一種具有多種生物活性的細(xì)胞因子，為單基因表達(dá),包含212個(gè)氨基酸的多功能糖蛋白。最初被稱為β2-干擾素, 漿細(xì)胞瘤生長(zhǎng)因子和肝細(xì)胞刺激因子。后來(lái)被描述為人B細(xì)胞刺激因子2(BSF2)。1988年被建議命名為白介素6。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)這種蛋白對(duì)B細(xì)胞, T細(xì)胞、造血干細(xì)胞、肝細(xì)胞和腦細(xì)胞均有生理活性作用。1989年有研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)在急性細(xì)菌性感染的患者體液內(nèi)有分子量約為60-70 kD的免疫反應(yīng)復(fù)合物。在發(fā)生內(nèi)外傷、外科手術(shù)，應(yīng)激反應(yīng)，感染，腦相關(guān)，腫瘤以及其它情況的急性炎癥反應(yīng)過(guò)程中IL-6會(huì)快速誘導(dǎo)生成。手術(shù)病人的IL-6濃度可以預(yù)測(cè)是否會(huì)有手術(shù)并發(fā)癥的產(chǎn)生。連續(xù)檢測(cè)重癥監(jiān)護(hù)(ICU)病人血清或血漿中IL-6的水平能有效地評(píng)估SIRS的重癥度（全身炎癥反應(yīng)綜合征）, 膿毒血癥以及膿毒血癥性休克的預(yù)后情況。IL-6還可以作為新生兒膿毒血癥的早期預(yù)警指標(biāo)。 并且，IL-6在慢性炎癥反應(yīng) (如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎)中扮演著重要角色。
C反應(yīng)蛋白（CRP）是炎癥反應(yīng)中的典型急性時(shí)相反應(yīng)蛋白。主要在肝臟中合成，包含五個(gè)相同的多肽，分子量為105kD。它具有激活補(bǔ)體和促進(jìn)粒細(xì)胞及吞噬細(xì)胞的吞噬作用。是非特異性的驗(yàn)證蛋白。
CRP是最為敏感的急相反應(yīng)標(biāo)志，在急性創(chuàng)傷和感染時(shí)CRP濃度快速升高。并且CRP升高常先于發(fā)燒等臨床癥狀出現(xiàn)。在健康的正常人體中CRP含量極微，濃度最高為5mg/L。在發(fā)生急相反應(yīng)后，血清CRP濃度開始快速且大范圍地上升。CRP濃度在6-12小時(shí)內(nèi)開始上升，并在24-48小時(shí)內(nèi)達(dá)到峰值。
CRP濃度超過(guò)100mg/L與嚴(yán)重的刺激有關(guān)，如嚴(yán)重創(chuàng)傷和嚴(yán)重感染（敗血癥）。CRP反應(yīng)在患有肝病的病人中可能不太明顯。CRP檢測(cè)用于發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)炎癥；評(píng)估細(xì)菌感染的抗生素治療；檢測(cè)早產(chǎn)伴隨的羊膜破裂引起的宮內(nèi)感染；區(qū)分并發(fā)感染疾病的發(fā)作期和靜止期，如患有SLE或潰瘍性結(jié)腸炎的病人；在治療上監(jiān)控風(fēng)濕性疾病和評(píng)估抗炎治療；在早期階段發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，如傷口感染、血栓癥和肺炎，以及區(qū)分感染和骨髓移植排斥。在術(shù)后監(jiān)控病人的CRP濃度可幫助識(shí)別意外并發(fā)癥（濃度高居不下或濃度上升）。檢測(cè)CRP濃度改變能為某種疾病的急性及嚴(yán)重程度提供有用的診斷信息，還能對(duì)疾病成因做出判斷。
血清CRP濃度持續(xù)高居不下通常屬于嚴(yán)重的預(yù)后標(biāo)志，一般表示存在感染控制不良。
新生兒敗血癥患兒體內(nèi)的細(xì)菌感染產(chǎn)生炎癥，刺激機(jī)體的 T、B 細(xì)胞，單核細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞分泌大量的 IL-6。并作用于肝臟，誘導(dǎo)肝細(xì)胞合成CRP。除細(xì)菌因素外，其它非感染因素也會(huì)引起IL- 6的非特異性升高，因此IL- 6和CRP診斷新生兒膿毒血癥的特異性的診斷價(jià)值并不高。有報(bào)道說(shuō)明，PCT，hsCRP和IL- 6在新生兒感染性疾病早期均升高。三者相比，PCT和hs- CRP的特異性高于IL- 6，IL- 6的敏感性高于PCT和hs- CRP。 PCT，hs- CRP，IL- 6三者聯(lián)合測(cè)定能夠更早、準(zhǔn)確、靈敏地診斷新生兒早期感染疾病。
PCT是無(wú)激素活性的降鈣素前肽物質(zhì)，由116個(gè)氨基酸組成，分子量為13 KD的糖蛋白。PCT的半衰期為25~30小時(shí)，在體外穩(wěn)定性很好。健康人血漿PCT含量極低（＜0.1ng／ml。 0.5ng/ml 被認(rèn)為是檢測(cè)感染性疾病診斷的分界值。
PCT選擇性地對(duì)系統(tǒng)性細(xì)菌感染、真菌感染及寄生蟲感染有反應(yīng)，而對(duì)無(wú)菌性炎癥和病毒感染無(wú)反應(yīng)或僅有輕度反應(yīng)。許多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，全身性細(xì)菌、真菌和寄生蟲感染時(shí)，PCT水平異常增高，增高的程度與感染的嚴(yán)重程度及預(yù)后相關(guān)，在全身性細(xì)菌感染和膿毒癥輔助鑒別診斷、預(yù)后判斷、療效觀察等方面有很高的臨床價(jià)值。PCT水平的監(jiān)測(cè)，對(duì)于嚴(yán)重威脅生命的感染性疾病過(guò)程和跟蹤治療方案是很有用的，PCT濃度的升高標(biāo)志著炎癥反應(yīng)正在進(jìn)行中，使用足夠的抗生素、炎癥灶清除術(shù)治療等，PCT值下降，證明治療方案正確，預(yù)后良好，反之需改變治療方案。
PCT為所有不知病因的炎癥性疾病的鑒別診斷提供幫助與支持，如細(xì)菌性與毒素性的急性成人呼吸窘迫綜合癥（ARDS）的鑒別；膽源性與毒素性胰腺炎的鑒別；細(xì)菌性與病毒性腦膜炎的鑒別；微生物誘導(dǎo)的發(fā)熱與非細(xì)菌性發(fā)熱的鑒別，特別是發(fā)熱待查（FOU）的診斷，病毒感染或自身免疫失調(diào)與免疫抑制條件下的急性細(xì)菌感染的鑒別，發(fā)熱的病因的鑒別，如在腫瘤患者中被腫瘤溶解物或化療誘導(dǎo)與細(xì)菌、真菌或其他感染病因區(qū)別，早期診斷新生兒和嬰兒全身性細(xì)菌感染與敗血癥引起的急性發(fā)熱；術(shù)后常規(guī)，包括術(shù)后感染預(yù)警及用藥監(jiān)測(cè)，術(shù)后切除感染灶（如腹膜炎、軟組織感染）后的治療指導(dǎo)，監(jiān)測(cè)腹膜炎、吻合口漏和無(wú)典型腹部癥狀的疾病過(guò)程；器官移植后的監(jiān)測(cè)，移植前排除急性細(xì)菌或其他感染，鑒別急性器官排斥、急性病毒、細(xì)菌與真菌感染；長(zhǎng)期在ICU的患者及長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者的監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)疾病過(guò)程及指導(dǎo)治療；監(jiān)測(cè)高危患者，早期獲得有關(guān)并發(fā)癥和內(nèi)環(huán)境衰退的信息。
二、臨床應(yīng)用
許多臨床研究證明，PCT在不同醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)υ\斷和指導(dǎo)治療有很高的價(jià)值，與目前所應(yīng)用的診斷指標(biāo)相比，PCT在鑒別診斷和控制感染及嚴(yán)重炎癥方面提供了額外的信息。隨著臨床實(shí)踐性研究的不斷深入，臨床數(shù)據(jù)的不斷積累，PCT作為一個(gè)全身性細(xì)菌感染和膿毒癥輔助和鑒別診斷的常規(guī)指標(biāo)將成為共識(shí)，已經(jīng)得到廣泛的應(yīng)用。
1.外科
敗血癥感染和多器官功能衰竭是術(shù)后致命的并發(fā)癥，盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但對(duì)此仍無(wú)良策。術(shù)后能對(duì)并非由原有疾病或手術(shù)創(chuàng)傷本身引起的敗血癥感染作出早期和準(zhǔn)確的診斷是成功治療的關(guān)鍵。
PCT濃度不受業(yè)已存在的疾病如癌癥、變態(tài)反應(yīng)或自身免疫性疾病的影響，PCT明顯優(yōu)于其他炎癥因子如CRP和細(xì)胞因子，是一種客觀肯易檢測(cè)的指標(biāo)，有其獨(dú)特的診斷優(yōu)勢(shì)，甚至優(yōu)于那些帶有侵入性，風(fēng)險(xiǎn)性和造價(jià)均高的診斷方法，如細(xì)針穿刺病理檢查法。
術(shù)后PCT的應(yīng)用：PCT與嚴(yán)重細(xì)菌和敗血癥感染的發(fā)生及其過(guò)程有密切的關(guān)系，能準(zhǔn)確反應(yīng)引起病變（如腹膜炎）的感染源是否得到根除。每天對(duì)PCT濃度的監(jiān)測(cè)可對(duì)治療結(jié)果做出可靠的評(píng)價(jià)。PCT可用于手術(shù)創(chuàng)傷或復(fù)合創(chuàng)傷的監(jiān)測(cè)。PCT用于心臟手術(shù)患者，心臟手術(shù)使用心肺機(jī)，即使患者有白細(xì)胞增多癥，中性粒細(xì)胞增多癥，嗜酸性細(xì)胞減少癥或CRP升高不充分等疾病，PCT濃度通常不升高或僅有輕微升高，故PCT很適合用于敗血癥的檢測(cè)。
器官移植PCT的應(yīng)用：PCT用于器官移植患者感染的診斷，免疫抑制療法嚴(yán)重削弱了器官移植患者的抗感染能力。成功的器官移植常受到像嚴(yán)重感染這樣的并發(fā)癥的挑戰(zhàn)。31℅的患者器官移植后第一年內(nèi)發(fā)生感染，感染癥狀可被急、慢性排斥所掩蓋，因此對(duì)排斥反應(yīng)期出現(xiàn)的感染不能作出早期和可靠的診斷。器官移植患者使用PCT檢測(cè)，可早期引入治療從而提高生存率以及縮短住院時(shí)間。PCT的釋放不是由急性或慢性器官排斥反應(yīng)刺激引起的，所以高濃度的PCT即可認(rèn)為有感染存在。如果PCT濃度超過(guò)10 ng／ml，98℅的可能是感染而非器官排斥。PCT可早在感染發(fā)生僅2小時(shí)即可提示有系統(tǒng)性感染的存在。感染早期PCT＞0.1 ng／ml，其靈敏度77℅，特異性100℅，逐月的PCT濃度監(jiān)測(cè)可對(duì)抗微生物療法的療效作出可靠的評(píng)價(jià)。
2.內(nèi)科
內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)療中的問(wèn)題常圍繞著感染的診斷及是否與感染有關(guān)的鑒別診斷而進(jìn)行。對(duì)炎癥嚴(yán)重程度及其治療結(jié)果的評(píng)價(jià)是否有效，是有效治療方案的必要前提。
PCT選擇性地對(duì)系統(tǒng)性細(xì)菌感染、相似菌感染及原蟲感染有反應(yīng)，而對(duì)無(wú)菌性炎癥和病毒感染無(wú)反應(yīng)或僅有輕度反應(yīng)。因此，PCT能很方便地運(yùn)用于內(nèi)科醫(yī)療中常見(jiàn)的疾病和綜合癥的鑒別診斷，如：成人呼吸窘迫癥感染性和非感染性病因?qū)W的鑒別診斷；胰腺炎感染壞死和無(wú)菌性壞死的鑒別診斷；鑒定感染時(shí)發(fā)熱，如接受化療的腫瘤和血液病患者；在接受免疫抑制劑的患者中，鑒別診斷慢性自身免疫性疾病的急性惡化與風(fēng)濕性疾病伴系統(tǒng)性細(xì)菌感染；鑒別診斷細(xì)菌性腦膜炎與病毒性腦膜炎；對(duì)接受化療的中性粒細(xì)胞低下癥患者，明確是否存在有生命危險(xiǎn)的細(xì)菌和真菌感染；對(duì)接受免疫抑制療法的器官移植患者，明確是否存在有嚴(yán)重的細(xì)菌和真菌感染，同時(shí)用于感染和移植排斥反應(yīng)的鑒別診斷。
3.兒科
小兒高熱用臨床手段常常難以區(qū)分不同的感染源，這一問(wèn)題尤其會(huì)影響到因患血液、腫瘤疾病而給予免疫抑制療法的患者的準(zhǔn)確診斷。而且許多疾病伴有繼發(fā)性免疫病理改變，如風(fēng)濕性發(fā)熱等，因此對(duì)患兒很難將其與原發(fā)性細(xì)菌感染相區(qū)別。
PCT對(duì)細(xì)菌和病毒感染的鑒別診斷有很高的靈敏度和特異性。由于細(xì)菌感染和病毒感染治療上存在本質(zhì)性的差別，因此PCT對(duì)具有非特異性感染癥狀的患者的治療可提供有價(jià)值的信息。
檢測(cè)腦脊液中的蛋白和細(xì)胞無(wú)助于鑒別小兒細(xì)菌性腦膜炎和病毒性腦膜炎，而且許多具有特異性的檢測(cè)指標(biāo)之間存在明顯的交叉現(xiàn)象。高濃度的PCT只出現(xiàn)于細(xì)菌性腦膜炎；而病毒性腦膜炎PCT仍保持在正常范圍內(nèi)（腦脊液中檢測(cè)不到PCT）。每天按時(shí)間對(duì)PCT濃度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，可對(duì)治療結(jié)果作出可靠的評(píng)價(jià)。
PCT也是新生兒敗血癥高度特異性的指標(biāo)。許多疾病在早產(chǎn)兒和新生兒中無(wú)特異性表現(xiàn)。血液學(xué)檢查和傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和急性期蛋白對(duì)新生兒敗血癥均不能作出可靠的診斷。微生物檢查的結(jié)果需要幾天的時(shí)間，而且陰性結(jié)果并不能排除臨床感染的存在以及與此相關(guān)的高死亡率。與其他炎癥診斷指標(biāo)相比，PCT是一種改進(jìn)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，它對(duì)新生兒出生后敗血癥的診斷具有高度的靈敏度和特異性。PCT也可用于對(duì)治療結(jié)果的評(píng)價(jià)。早產(chǎn)兒和新生兒PCT年齡依賴性正常值：PCT于出生后24-30小時(shí)達(dá)其生理性高峰21ng／ml，但平均值僅為2 ng／ml，。出生后第三天起，PCT正常參考值同成人。早產(chǎn)兒和新生兒敗血癥感染，PCT可作出較傳統(tǒng)方法更早更具特異性的診斷，它對(duì)新生兒診斷的靈敏度和特異性可達(dá)100℅。
4．血液腫瘤科
對(duì)因接受化療或骨髓移植而引起的免疫抑制和中性粒細(xì)胞減少的患者來(lái)說(shuō)，嚴(yán)重的感染是致命的并發(fā)癥，化療期間有多種原因引起發(fā)熱。發(fā)熱通常是細(xì)菌、病毒或真菌感染的癥狀，但有時(shí)是治療過(guò)程中對(duì)藥物的反應(yīng)。腫瘤細(xì)胞溶解引起的發(fā)熱較常見(jiàn)，大多數(shù)病例的發(fā)熱源仍不清楚。PCT有助于對(duì)細(xì)菌和真菌引起的系統(tǒng)性感染作出明確的診斷。即使是化療患者，PCT對(duì)是否有敗血癥感染也能作出可靠的檢測(cè)和評(píng)估。
中性粒細(xì)胞減少癥患者常常缺乏炎癥的特異性癥狀。PCT在免疫抑制和中性粒細(xì)胞減少患者中的表現(xiàn)與無(wú)免疫抑制患者中觀察的結(jié)果相似。其診斷價(jià)值已明顯優(yōu)于CRP和細(xì)胞因子。
骨髓移植患者或造血干細(xì)胞移植患者很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)不論從數(shù)量上還是質(zhì)量上，均存在體液和細(xì)胞免疫缺陷這將掩蓋因細(xì)菌、真菌、病毒及原蟲引起的嚴(yán)重的系統(tǒng)性感染。PCT濃度的升高對(duì)細(xì)菌性全身感染有很高的診斷率。如果同種異體移植后出現(xiàn)敗血癥休克，血漿PCT濃度極度升高，表明預(yù)后不良。
5．麻醉科
術(shù)后敗血癥感染和多器官功能衰竭仍然是現(xiàn)在重癥監(jiān)護(hù)病房中最常見(jiàn)的死亡原因。中小手術(shù)血漿PCT濃度通常在正常范圍內(nèi)，大手術(shù)如大的腹部手術(shù)或胸部手術(shù)，術(shù)后1-2天內(nèi)PCT濃度常有升高，通常為0.5-2.0 ng／ml，偶爾超過(guò)5 ng／ml，這種情況常以24小時(shí)的半衰期速度幾天內(nèi)降至正常水平。因此術(shù)后因感染造成的PCT高濃度或持續(xù)高水平很容易給予鑒別。
復(fù)合創(chuàng)傷后12-24小時(shí)，PCT中度升高，可達(dá)2.0 ng／ml，嚴(yán)重的肺或胸部創(chuàng)傷，PCT可達(dá)5 ng／ml，如沒(méi)有感染并發(fā)癥一般以半衰期速度降至正常范圍。
三、總結(jié)、未來(lái)方向和結(jié)論
對(duì)于ICU上呼吸道感染和下呼吸道感染的病人來(lái)說(shuō)，他們感染敗血癥和術(shù)后感染，隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究顯示使用PCT運(yùn)算法則的功效可指導(dǎo)抗生素治療。對(duì)于其他類型的感染，可進(jìn)行觀察性研究，但重要的是其受缺乏金標(biāo)準(zhǔn)所限制。大多數(shù)干預(yù)性研究在歐洲國(guó)家內(nèi)進(jìn)行，包括瑞士、德國(guó)、法國(guó)和丹麥（兩個(gè)在中國(guó)進(jìn)行），驗(yàn)證研究在受到批準(zhǔn)的其他國(guó)家和大洲進(jìn)行。重要的是，在臨床和微生物評(píng)估的背景下，評(píng)估PCT水平。因?yàn)镻CT的動(dòng)力學(xué)是診斷和預(yù)后預(yù)測(cè)的興趣，如果可行可重復(fù)進(jìn)行檢測(cè)，尤其是在病人是否需停止抗生素治療時(shí)。PCT測(cè)定的局限性包括假陽(yáng)性和假陰性結(jié)果。無(wú)細(xì)菌感染時(shí)，PCT水平非特異性升高可看作為是大量細(xì)胞壞死情況，如在嚴(yán)重創(chuàng)傷或外科手術(shù)后出現(xiàn)的情況。在這些情況下，PCT數(shù)值通常適度升高，在隨訪檢測(cè)中快速降低。相反的，在感染早期或局部感染情況下，PCT水平看似降低，但在隨訪檢測(cè)中卻升高。因此，在低濃度水平PCT發(fā)生微妙變化時(shí)，需要高靈敏度PCT實(shí)驗(yàn)進(jìn)行監(jiān)控，可改善檢測(cè)靈敏度和患者安全。
新出現(xiàn)的抗菌介質(zhì)的細(xì)菌耐藥性要求我們更努力來(lái)減少抗生素在自限性非細(xì)菌性、自發(fā)性疾病的不必要的長(zhǎng)期使用。醫(yī)生和病人有著共同的目標(biāo)，盡快改善感染癥狀，經(jīng)常將抗生素作為最快速的干預(yù)藥物來(lái)實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。這個(gè)“均一尺寸”適合所有方法，但是并沒(méi)有考慮誰(shuí)會(huì)從抗生素治療獲益這個(gè)基本問(wèn)題，如果進(jìn)行治療最佳的治療時(shí)間是多少。使用PCT，會(huì)反映細(xì)菌感染的可能性和感染的嚴(yán)重性，并指導(dǎo)抗生素治療，這是一種有說(shuō)服力的、以循證為基礎(chǔ)的方法，使抗生素的使用更為合理。
2012年9月中國(guó)國(guó)內(nèi)發(fā)表的《降鈣素原PCT急診臨床應(yīng)用的專家共識(shí)》指出：膿毒癥患者的PCT水平明顯高于非膿毒癥患者。且PCT升高對(duì)細(xì)菌感染導(dǎo)致的膿毒癥特異性很高，可作為診斷膿毒癥和鑒別嚴(yán)重細(xì)菌感染的生物標(biāo)志物。同時(shí)，與單純的臨床檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)相比，PCT檢測(cè)可顯著提高SIRS/膿毒癥診斷的敏感性（97%）和特異性（78%）。把PCT加入診斷標(biāo)準(zhǔn)后，診斷準(zhǔn)確率從0.77提高到0.94。目前PCT診斷膿毒癥的界值水平為>0.5ng/ml。PCT<0.05ng/ml的患者患高風(fēng)險(xiǎn)細(xì)菌性感染的可能性非常小。PCT濃度從0.5ng/ml上升超過(guò)2ng/ml時(shí)，嚴(yán)重細(xì)菌感染或膿毒癥的發(fā)生率增高。如果PCT值大于 2ng/ml甚至大于10ng/ml時(shí)，膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥或者膿毒癥休克的可能性非常大（超過(guò)90%）。高水平PCT表明全身炎癥反應(yīng)非常嚴(yán)重，死亡風(fēng)險(xiǎn)很高，應(yīng)立即開始抗生素及針對(duì)性治療。
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