心肌梗死后如何防治心衰的七大要點

更新時間：2021-11-24 09:08:41　　推薦指數：

　　心肌梗死是心衰最常見、最重要的病因之一。中國心梗后心衰發病率高，預后差。為促進心梗后心衰的管理，中國醫師協會心血管內科醫師分會組織相關專家，編寫了心肌梗死后心力衰竭防治專家共識。共識于2020年12月發布，內容涵蓋心梗后心衰的流行病學、發病機制、診斷與治療、預防和管理等各個方面。

　一、定義及分類

　　1、心梗后心衰為急性心梗后、在住院期間或出院后出現的心衰。

　　2、心梗后心衰根據不同分類方法，可分為：早發心梗后心衰和晚發心梗后心衰；心梗后急性心衰和心梗后慢性心衰；射血分數降低的心衰（HFrEF）、射血分數中間值的心衰（HFmrEF）和射血分數保留的心衰（HFpEF）。

　　二、流行病學及預后

　　1、國內外數據均顯示，心梗后心衰的發生率呈上升趨勢。中國CREATE研究發現，ST段抬高型心梗（STEMI）患者心梗后7 d內心衰的發生率為19.3%。

　　2、心梗后心衰的發生顯著增加患者短期及長期不良事件風險。日本急性心梗登記研究發現，在接受冠脈介入治療的STEMI患者中，出院后第一年內發生心衰者的5年累積全因死亡（36.3% vs. 10.1%）、心衰住院（40.4% vs. 4.3%）、心血管死亡（19.1% vs. 3.3%），風險均明顯高于未發生心衰的患者。

　　三、發病機制

　　1、心肌細胞丟失是心梗后心臟重構和心衰發生的重要原因。

　　2、心臟重構是心梗后心衰發生的基本病理過程。

　　3、心梗后凋亡及壞死的心肌細胞引起免疫損傷，觸發嚴重的炎癥反應，加重組織功能受損；同時，心梗后心排出量的降低引起神經內分泌系統激活，如反射性激活交感神經系統、腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）等；此外，心臟壓力和（或）容量負荷增加，機械應力改變，也會直接導致一系列病理生理改變，加重心臟重構，最終導致心衰。

　　四、診斷

　　1、心梗后心衰的臨床診斷，首先要明確心梗病史或明確影像學證據支持心梗的存在；其次，根據癥狀、體征、X線胸片、利鈉肽檢測和超聲心動圖明確心衰的存在；超聲心動圖是評估心臟結構和功能的首選方法；另外，需排除其他原因導致的心衰。

　　2、評估：急性心衰可根據Killip心功能分級、Forrester血流動力學分級進行評估，慢性心衰可根據NYHA心功能分級方法進行評估。

　　推薦將B型利鈉肽（BNP）或NT-proBNP測定用于心梗后心衰的診斷以及病情嚴重程度和預后的評估（Ⅰ，A）。對于可疑急性心衰患者，若BNP<100 ng/L、NT-proBNP<300 ng/L，通?？梢耘懦\斷。在診斷急性心衰時，應根據年齡和腎功能的不同，分層設置不同的NT-proBNP診斷界值：50歲以下的患者NT-proBNP水平>450ng/L，50歲以上的患者>900 ng/L，75歲以上的患者>1 800 ng/L，腎功能不全（腎小球濾過率<60ml/min）的患者>1 200 ng/L。對于可疑慢性心衰患者，若BNP<35 ng/L、NT-proBNP<125 ng/L，通常可排除診斷。

　　五、預防

　　1、盡早實現心肌再灌注：及早開通梗死相關冠脈可挽救瀕死心肌、縮小梗死心肌面積、減少心肌細胞的丟失，對于預防或延緩心衰的發生有重要作用，如早期藥物或機械性再灌注治療、球囊擴張治療、主動脈內球囊反搏（IABP）等。

　　2、預防心臟重構：阻斷或延緩心臟重構是預防心梗后心衰的重要環節，所有心梗后患者均應長期服用β受體阻滯劑和血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）治療（Ⅰ，B）；對不能耐受ACEI的患者，可應用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類藥物。

　　3、心梗后心衰高危因素的防治：積極控制危險因素，如生活方式干預、戒煙，控制高血壓、血脂代謝異常均可延緩心衰發作并延長生存期。

　　4、心梗本身的規范化藥物治療：所有心?；颊叨紤邮芸顾ㄖ委?，并根據再灌注策略選擇抗血小板治療方案（Ⅰ，C），心梗后無禁忌證患者應常規使用β受體阻滯劑（Ⅰ，B）、ACEI或ARB（Ⅰ，A）、他汀類藥物（Ⅰ，A）。

　　六、心梗的治療

　　1、心梗后急性心衰的治療

心梗后急性心衰的治療目標是穩定血流動力學狀態，糾正低氧，緩解癥狀，維護臟器灌注和功能。
符合急診血運重建指征的患者，應評估并行早期血運重建（Ⅰ，C）。
慢性心衰急性加重者應尋找與處理誘因。

　　2、心梗后急性心衰的藥物治療

利尿劑首選靜脈用藥（劑如呋塞米、托拉塞米等），必要時可聯合應用氫氯噻嗪或保鉀利尿劑。
使用血管擴張藥物（硝酸酯類、硝普鈉、重組BNP、烏拉地爾等）需注意血壓，收縮壓<90 mmHg的患者不建議使用血管擴張劑。
對于急性心梗期的心衰患者，應謹慎使用正性肌力藥物（Ⅱb，C）。左西孟旦能夠改善心功能和血流動力學參數，但在生存預后方面的獲益尚不明確。急性心梗24 h內不建議使用洋地黃類藥物。
血壓急劇下降或出現低灌注表現時，可用血管收縮劑暫時提升血壓，一旦癥狀緩解，立即減量乃至停用（Ⅱb，B）。心原性休克時可首選去甲腎上腺素（Ⅱb，B）。
慢性HFrEF患者出現失代償和心衰惡化，如無血流動力學不穩定或禁忌證，可繼續原有的優化藥物治療方案。

　　3、心梗后慢性心衰的藥物治療

有液體潴留表現的患者應使用利尿劑（Ⅰ，C）。
除非存在禁忌，所有心梗后心衰患者均應接受β受體阻滯劑、ACEI或ARB治療（Ⅰ，A）。
對于NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ級、有癥狀的心梗后HFrEF患者，若能夠耐受ACEI或ARB，可考慮以血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）替代ACEI或ARB，以進一步改善預后（Ⅰ，B）。
對于NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級、左室射血分數≤35%、已使用ACEI（或ARB或ARNI）及β受體阻滯劑治療、仍持續有癥狀的患者，可加用醛固酮受體拮抗劑（Ⅰ，A）。在NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級、LVEF≤35%的竇性心律患者中，對于已經使用ACEI（或ARB或ARNI）、β受體阻滯劑等藥物規范治療而心率仍≥70次/min（Ⅱa，B），或心率≥70次/分且對β受體阻滯劑禁忌或不能耐受者，推薦使用依伐布雷定（Ⅱa，C）。

　　4、心梗后心衰的非藥物治療

當急性心梗導致急性心衰伴血流動力學障礙、嚴重心肌缺血并發心原性休克，且不能由藥物糾正時，可以給予IABP治療（Ⅰ，A）。
符合適應證的患者，推薦給予埋藏式心臟復律除顫器（ICD）或心臟再同步化治療（CRT），也可考慮給予機械通氣（包括無創呼吸機輔助通氣、氣管插管和人工機械通氣）或血液凈化治療。
經常規治療病情無明顯緩解者，可行短期體外膜肺氧合（ECMO）或心室輔助泵治療。
血運重建策略需要心臟團隊對患者的臨床狀況、冠脈解剖、預期的血運重建完整性、心肌存活能力、同時存在的瓣膜疾病和共病進行仔細評估后制定。
經皮心室重建術是一項治療左心室室壁瘤合并心衰患者的新技術，其臨床應用價值有待進一步檢驗。
心功能受到嚴重損害且其他治療方法不適用的重度心衰患者，心臟移植可作為最后的選擇。

　　5、出院后管理