白色念珠菌（Candida albicans）（俗稱白假絲酵母菌），是一種重要的條件致病真菌，通常存在于正常人口腔，上呼吸道，腸道及陰道中，一般在正常機(jī)體中數(shù)量少，不引起疾病，但當(dāng)機(jī)體免疫功能或一般防御力下降或正常菌群結(jié)構(gòu)失調(diào)時(shí)會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)橹虏【瑢?duì)人體造成危害。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年由念珠菌引起的女性陰道感染病例達(dá)7500萬，鵝口瘡病例達(dá)1300萬，血液和深部器官感染人數(shù)40萬以上。盡管有抗真菌藥物的治療，但真菌菌血癥的病死率仍高，特別是念珠菌菌血癥的病死率高達(dá)40%-80%。那么該菌引起的臨床表現(xiàn)和治療手段是怎樣的呢？接下來小銳會(huì)詳細(xì)介紹。
生物學(xué)特性
本菌細(xì)胞呈卵圓形，很像酵母菌，比葡萄球菌大5～7倍，革蘭氏染色陽性，但著色不均勻。在病灶材料中常見菌細(xì)胞出芽生成假菌絲，假菌絲長(zhǎng)短不一，并不分枝，假菌絲收縮斷裂又成為芽生的菌細(xì)。念珠菌對(duì)熱的抵抗力不強(qiáng)，加熱至60℃1小時(shí)后即可死亡。但對(duì)干燥、日光、紫外線及化學(xué)制劑等抵抗力較強(qiáng)。生長(zhǎng)最適宜的pH值為5.5。本菌在血瓊脂或沙保氏瓊脂上，37℃或室溫孵育2～3日后，生成灰白乳酪樣菌落，涂片鏡檢，可看到表層為卵圓形芽生細(xì)胞，底層有較多假菌絲。若接種于4%玉蜀黍瓊脂上，室溫孵育3～5日可見假菌絲，芽生孢子，厚膜孢子。在正常情況下白色念珠菌在體外能活1~3天。潮濕天氣活的時(shí)間較干燥天氣長(zhǎng)。
標(biāo)本類型
白色念珠菌可從皮膚、口腔、陰道、腸道、呼吸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)臟組織等標(biāo)本中檢測(cè)到。
臨床表現(xiàn)
念珠菌病主要是由白色念珠菌引起的急性、亞急性或慢性感染，是最常見的真菌病。常侵犯皮膚、粘膜，也可引起內(nèi)臟或全身感染。臨床癥狀錯(cuò)綜復(fù)雜，急緩不一。兒童多為急性繼發(fā)性感染。近年來隨著大劑量抗生素、激素、免疫抑制劑的應(yīng)用，以及器官移植術(shù)的開展，其發(fā)病率漸趨增高，并可危及生命造成嚴(yán)重后果。該菌可導(dǎo)致敗血癥、血流感染、腦膜炎、心內(nèi)膜炎、心肌炎、肺炎、蜂窩組織炎、傷口感染、肝膿腫、腹膜炎、腸炎、角膜炎、眼內(nèi)炎、尿路感染、膀胱炎、膿胸、包皮龜頭炎、膽囊炎、關(guān)節(jié)炎、多節(jié)段脊椎炎、骨髓炎、化膿性肌炎、椎間盤炎、壞死性鼻竇炎、積膿癥、膿皮病、耳炎、子宮內(nèi)感染、牙源性感染、絨毛膜羊膜炎、膿腫等疾病。
白色念珠菌感染引起的肺炎
根據(jù)美國(guó)傳染病學(xué)會(huì)最近的臨床實(shí)踐指南，念珠菌經(jīng)常從重癥監(jiān)護(hù)病房插管或慢性氣管造口患者的呼吸道分離出。由于該菌可定植導(dǎo)致診斷困難，因此確診需要有肺組織內(nèi)真菌浸潤(rùn)的組織學(xué)證據(jù)，這被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)。
本案例報(bào)道了一位59歲男性，有慢性阻塞性肺病(COPD)史、2型糖尿病和潰瘍性結(jié)腸炎病史，吸煙史40年，10周前戒煙。五個(gè)月前，曾出現(xiàn)過咳喘性暈厥。在隨后胸部計(jì)算機(jī)斷層圖（CT）上發(fā)現(xiàn)了透明陰影。目前胸部CT示左下葉一簇微小結(jié)節(jié)，伴輕度支氣管周圍實(shí)變及輕度縱隔淋巴結(jié)病。排除肺栓塞的通氣灌注掃描沒有顯示不匹配的缺陷。患者被診斷為肺炎，用左氧氟沙星和皮質(zhì)類固醇進(jìn)行治療，通過口服抗生素和甲基強(qiáng)的松龍出院。一周后，患者又因持續(xù)咳嗽、發(fā)熱和呼吸困難入院。胸部CT顯示間期肺渾濁，現(xiàn)在是雙側(cè)和間質(zhì)。患者接受萬古霉素和美羅培南治療3天，但在檢查中發(fā)現(xiàn)呼吸急促和羅音增加后，開始靜脈注射甲基強(qiáng)的松龍。考慮到縱膈淋巴結(jié)病和惡化的雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn)，盡管予以抗生素治療，考慮到非感染的可能性。入院第9天，患者接受了經(jīng)支氣管肺活檢和肺泡灌洗。第二次入院時(shí)的BAL培養(yǎng)初步報(bào)告為正在生長(zhǎng)的念珠菌。活檢示非壞死性肉芽腫。抗酸或格羅科特銀(GMS)染色未發(fā)現(xiàn)微生物。他被診斷為結(jié)節(jié)病，經(jīng)口服潑尼松治療出院。
4天后(第20天)，患者出現(xiàn)呼吸困難、虛弱、盜汗和發(fā)燒的惡化，并再次入院。強(qiáng)的松先前增加到每天60mg，但患者癥狀沒有改善，缺氧加重并發(fā)展為呼吸性酸中毒，腎功能惡化。胸部CT示新發(fā)心包積液，肺下葉漸進(jìn)性融合性空氣混濁，肺中至上野結(jié)節(jié)樣病變進(jìn)展，縱隔淋巴結(jié)病變。兩次建立心包窗，排出心包液共800ml。給患者注射125mg的甲基強(qiáng)的松龍和包括兩性霉素B在內(nèi)的廣譜抗生素。
手術(shù)肺活檢顯示廣泛化膿性肉芽腫性炎癥累及50%肺實(shí)質(zhì)。該病變明顯毗鄰細(xì)支氣管，類似急性支氣管肺炎。隨后，痰培養(yǎng)、BAL培養(yǎng)、心包液培養(yǎng)和肺活檢均培養(yǎng)出白色念珠菌。多次血液培養(yǎng)陰性。后經(jīng)聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)證實(shí)病原體為白色念珠菌。
盡管患者多次出現(xiàn)呼吸衰竭，并在重癥監(jiān)護(hù)中度過了很長(zhǎng)時(shí)間，但在抗真菌治療后患者完全康復(fù)。
白色念珠菌導(dǎo)致兒童胃穿孔
自發(fā)性胃穿孔在嬰幼兒中是罕見的，而由白色念珠菌感染引起的胃穿孔更是罕見。本案例報(bào)道了1名4個(gè)月大的嬰兒，出生后進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，發(fā)病前2天有腹瀉史，并補(bǔ)充香蕉。嬰兒經(jīng)常干嘔，低燒長(zhǎng)達(dá)12小時(shí)。白細(xì)胞數(shù)達(dá)到12.31×109/L，中性粒細(xì)胞占81.4%，口服頭孢克洛、雙歧桿菌、對(duì)乙酰氨基酚，但仍經(jīng)常干嘔。患兒入院前1小時(shí)哭鬧、吐痰、高燒，x線顯示明顯氣腹、但未見胃空。嬰兒被診斷為消化道穿孔、休克、代謝性酸中毒，并立即接受抗休克、抗感染治療。入院4小時(shí)后急診剖腹探查，修補(bǔ)胃穿孔。術(shù)中腹腔內(nèi)見灰褐色滲出物，胃后壁從大彎至賁門縱向不規(guī)則破裂，長(zhǎng)約4 cm。穿孔周圍粘著一點(diǎn)香蕉，破裂的胃壁呈粉紅色。術(shù)后給予患兒甲硝唑抗感染。組織病理學(xué)檢查顯示切除的胃邊緣穿孔組織中有白色念珠菌感染。術(shù)后第4天腹腔液和血液培養(yǎng)顯示白色念珠菌感染，添加伏立康唑6 mg/kg抗感染。術(shù)后第6天患兒出現(xiàn)腹脹，剖開腹壁淺切口。超聲檢查發(fā)現(xiàn)腸間隙有少量液體，隨后將嬰兒轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院。轉(zhuǎn)院后聯(lián)合萬古霉素、美羅培南、奧硝唑、伏立康唑治療感染。術(shù)后第7天，切開腹壁切口，進(jìn)行手術(shù)探查，發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)少量滲出物，進(jìn)行腹壁縫合處理，繼續(xù)上述抗感染治療。此外，嬰兒接受靜脈營(yíng)養(yǎng)、血漿白蛋白和丙種球蛋白治療。13天后，嬰兒被轉(zhuǎn)移到普通病房。1個(gè)月后患兒出院，繼續(xù)伏立康唑治療3個(gè)月，患兒痊愈。
本病例強(qiáng)調(diào)罕見的白色念珠菌感染是造成嬰兒胃穿孔的原因。白色念珠菌感染應(yīng)始終被認(rèn)為是嬰兒胃穿孔的病因，以降低顯著的死亡率。早期發(fā)現(xiàn)對(duì)治療念珠菌感染是必要的。
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